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SAISIR LES DONNÉES DU DEMANDEUR

Tous les citoyen ou ressortissant d’un pays ayant droit au programme d’exonération de visas, ont besoin d’un permis ESTA (système électronique pour l’autorisation des voyages). La nouvelle demande d’ESTA a changé, depuis le 3 novembre 2014. S’il vous plaît introduisez toutes les informations demandées. Les champs marqués d’une étoile rouge sont obligatoires. Chaque membre du groupe familial doit remplir une demande. Après paiement, vous recevrez un email de confirmation avec le statut de votre ESTA
SAISIR LES DONNÉES DU DEMANDEUR

Les informations suivantes sont demandées à tout visiteur non immigrant qui n'est pas en possession d'un visa de visiteur et qui est ressortissant de l'un des pays énumérés dans le 8 CFR 217.2. Veuillez saisir toutes les informations demandées. Chaque membre de votre groupe de voyageurs doit remplir une demande distincte.

Veuillez donner toutes les réponses en anglais..
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.
DEMANDEUR /DONNÉES DU PASSEPORT

Reportez-vous à votre passeport et inscrivez toutes les informations dans le même format.
Nom de Famille *
Prénom*
Sexe*
Étape 1 sur 5

Êtes-vous connu sous d'autres noms ou pseudonymes?*
Nom de Famille*
Prénom*
Date de Naissance*

JourMoisAnnée
Date
Ville de Naissance*
Pays de Naissance*
Numéro de Passeport*
Pays de la Nationalité*
Numéro d'identité National*
Date de Délivrance*

JourMoisAnnée
Date
Pays de Délivrance*
Numéro d'identité personnel*
Date d'Expiration*

JourMoisAnnée
Date
NOTE: Concernant toutes les références au(x) « pays » dans le présent document, il convient de noter que la Taiwan Relations Act of 1979, Pub. L. No. 96-8, Section 4(b)(1), établit que « lorsque la législation des États-Unis fait référence ou mentionne des pays, nations, États, gouvernements ou autres entités étrangères du même ordre, les termes en question incluent Taïwan et la législation en question s'appliquent également à Taïwan. » 22 U.S.C. § 3303(b)(1). Par conséquent toutes les références au(x) « pays » dans la législation autorisant le Visa Waiver Program, Section 217 of the Immigration and Nationality Act, 8 U.S.C. 1187, doivent inclure Taïwan. Ceci est conforme à la politique des États-Unis d'une seule Chine, aux termes de laquelle les États-Unis maintiennent des relations non officielles avec Taïwan depuis 1979.
Un passeport ou une carte nationale d'identité vous ont-ils déjà été délivrés par un autre pays pour voyager?*
Pays de Délivrance*
Type de Document*
Numéro du Document*
Année d'Expiration*
AUTRE CITOYENNETÉ/NATIONALITÉ
Êtes-vous à présent citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*
Pays de la citoyenneté/nationalité*
Comment avez-vous acquis la citoyenneté/nationalité de ce pays?*
Autre*
Avez-vous été citoyen ou ressortissant d'un autre pays ?*
Pays de la citoyenneté/nationalité*
De*

JourMoisAnnée
Date
À*

JourMoisAnnée
Date
ADHÉSION GE
Êtes-vous membre du programme CBP Global Entry ? *
Numéro PASSID / Numéro de Membre*
MÉDIAS SOCIAUX

Veuillez saisir les informations relatives à votre présence en ligne au cours des cinq dernières années.
ID de la page Facebook
Lien vers le profil LinkedIn
Identifiant de l'utilisateur Instagram
Identifiant de l'utilisateur Twitter
Autre
Je n'ai pas de présence en ligne.
PARENTS

Veuillez indiquer le nom de vos parents dans les cases à droite. Tous les demandeurs doivent remplir cette section.
Nom de Famille*
Prénom*
Nom de Famille*
Prénom*
VOS COORDONNÉES

Veuillez indiquer vos coordonnées ci-après.
Accueil Adresse Ligne 1*
Accueil Adresse Ligne 2
Numéro d'Appartement
Ville*
État-Province-Région*
Pays*
Type de Téléphone*
Numéro de Téléphone*

IndicatifNuméro
Adresse e-mail*
(IMPORTANT : Votre numéro de demande sera envoyé ici. Le numéro de la demande est utilisé pour vérifier le statut de votre approbation).
Confirmer l'adresse électronique*
RENSEIGNEMENTS SUR L'EMPLOI
Avez-vous un employeur présent ou ancien ?*
Intitulé du poste
Nom de l'employeur*
Accueil Adresse Ligne 1*
Accueil Adresse Ligne 2
Ville*
État-Province-Région*
Pays*
Numéro de Téléphone*

IndicatifNuméro

SAISIR LES INFORMATIONS DU VOYAGE

Veuillez donner toutes les réponses en anglais.. Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge*..
Votre voyage aux États-Unis est-il un transit vers un autre pays ?*
RENSEIGNEMENTS SUR LE POINT DE CONTACT AUX ÉTATS-UNIS
Prénom*
Accueil Adresse Ligne 1*
Accueil Adresse Ligne 2
Numéro d'Appartement
Ville*
État*
Numéro de Téléphone*

IndicatifNuméro
ADRESSE AUX ÉTATS-UNIS
MÊME CHOSE QUE LES RENSEIGNEMENTS CI-DESSUS SUR LE POINT DE CONTACT AUX ÉTATS-UNIS

Non
Accueil Adresse Ligne 1*
Accueil Adresse Ligne 2
Numéro d'Appartement
Ville*
État*
INFORMATIONS SUR LES CONTACTS D'URGENCE AUX ÉTATS-UNIS ET EN DEHORS
Nom de Famille*
Prénom*
Adresse e-mail*
example@example.com
Numéro de Téléphone*

IndicatifNuméro
Étape 2 sur 5

QUESTIONS SUR L'ADMISSIBILITÉ

Vous avez besoin de conseils supplémentaires sur les questions d'éligibilité ?
Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque rouge *.

	Non satisfait
1) Souffrez-vous d'une maladie physique ou mentale ou êtes-vous consommateur de drogue ou toxicomane ou souffrez-vous d'une des maladies suivantes (les maladies transmissibles sont précisées en application de la section 361(b) of the Public Health Service Act) :* Choléra Diphthérie Tuberculose, infectieuse Peste Variole Fièvre jaune Fières hémorragiques virales, y compris Ébola, Lassa, Marburg, Crimée-Congo Maladies respiratoire aigües sévères avec risque de transmission à d'autres personnes et pouvant provoquer la mort.
2) Avez-vous été arrêté ou condamné pour une infraction ayant provoqué des dommages matériels graves ou un dommage grave à une autre personne ou une autorité gouvernementale ?
3) Avez-vous déjà violé une loi en relation avec la possession, l'usage ou le trafic de drogues illicites?
4) Avez-vous l'intention de participer ou avez-vous participé à des activités terroristes, d'espionnage, de sabotage ou de génocide?
5) Avez-vous déjà commis une fraude ou avez-vous fait de fausses déclarations sur vous-même ou d'autres personnes en vue d'obtenir ou aider d'autres personnes à obtenir un visa ou un droit d'entrée aux États-Unis ?
6) Cherchez-vous à présent un emploi aux États-Unis ou avez-vous travaillé dans le passé aux États-Unis sans avoir obtenu une permission préalable du gouvernement américain ?
7) vous a-t-on déjà refusé un visa américain dont vous avez fait la demande avec votre passeport actuel ou un ancien passeport ou vous-a-t-on un jour refusé l'entrée aux États-Unis ou retiré votre droit d'admission à un point d'entrée américain ?
8) Êtes-vous déjà resté aux États-Unis plus longtemps que la période d'admission que vous avait accordée le gouvernement américain ?
9) Avez-vous voyagé ou été présent à Cuba, en Irak, en Syrie, en Iran, au Soudan, en Libye, en Somalie ou au Yémen le 1er mars 2011 ou après cette date ?

QUESTIONS SUR L'ADMISSIBILITÉ

SI VOUS AVEZ RÉPONDU OUI À L'UNE DES QUESTIONS, VOTRE ESTA NE SERA PAS APPROUVÉE.

VOUS DEVEZ FAIRE UNE DEMANDE DE VISA À L'AMBASSADE AMÉRICAINE LA PLUS PROCHE*.
RENONCIATION AUX DROITS

J'ai lu et compris que je renonce par la présente, pendant toute la durée de mon autorisation de voyage obtenue via ESTA, à tous mes droit de faire réexaminer mon dossier, de faire appel de la décision de l'agent de l'U.S. Customs and Border Protection relative à mon admissibilité ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d'une demande d'admission dans le cadre du Visa Waiver Program autrement que sur la base d'une demande d'asile. Outre la renonciation ci-dessus, comme condition de chaque admission aux États-Unis dans le cadre du Visa Waiver Program, j'accepte que la prise d'identifiants biométriques (y compris les empreintes digitales et les photographies) lors des formalités à l'arrivée aux États-Unis réaffirmera ma renonciation à tous les droits de voir réexaminer mon dossier, de faire appel de la décision de l'agent de l'U.S. Customs and Border Protection relative à mon admissibilité ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d'une demande d'admission dans le cadre du Visa Waiver Program autrement que sur la base d'une demande d'asile

CERTIFICATION
Je certifie avoir lu ou fait lire toutes les questions et déclarations figurant dans la présente demande et sur l'ensemble du site web, en particulier la clause de non-responsabilité en bas de page, et avoir compris toutes les questions et déclarations figurant dans la présente demande. Les réponses et les informations fournies dans la présente demande sont, à ma connaissance, exactes et correctes. Je confirme également que j'ai lu et que j'accepte les conditions de service, et je m'engage à ne pas contester ou initier de rétrofacturation en rapport avec ce paiement.
TIERCES PARTIES
Pour les tierces parties soumettant la demande au nom du demandeur, je certifie par la présente que j'ai lu à la personne dont le nom figure sur cette demande (le demandeur) toutes les questions et les déclarations dans la présente demande. Je certifie en outre que le demandeur atteste qu'il a lu, ou que quelqu'un d'autre lui a lu, toutes les questions et les déclarations de la présente demande, qu'il comprend toutes les questions et déclarations de la présente demande et renonce à tous ses droits de voir réexaminer son dossier ou de faire appel de la décision d'un agent de l'U.S. Customs and Border Protection relative à son admissibilité ou de contester toute action de reconduite à la frontière résultant d'une demande d'admission dans le cadre du Visa Waiver Program autrement que sur la base d'une demande d'asile. Les réponses et les données fournies dans cette demande sont véridiques et exactes autant que le demandeur le sache.
Étape 3 sur 5

EXEMPLE DE PASSEPORT
Il est obligatoire de télécharger votre passeport. (Les types de fichiers disponible pour le téléversement sont limités aux fichiers gif, png, jpg et jpeg.)*

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-la tête, les épaules et le haut du corps doivent être visibles
-Fond clair uni

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Étape 4 sur 5

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Carte de crédit
Prénom	Nom de Famille
Numéro de la carte de crédit	Code de sécurité
Valid Thru

Clause de non-responsabilité*

Je comprends qu'une pétition de remboursement des frais de la part du titulaire de la carte à la banque ou à PayPal entraînera automatiquement le refus de la demande.
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